激素依赖性皮炎诊治指南

中国医师协会皮肤科分会美容专业组

    临床皮肤科杂志 2009年38卷第8期,

    J Clin Dermatol，August 2009，Vol.38 No.8， pp.549

    【关键词】皮炎，激素，依赖性

【中图分类号】R758.25

    【文献标识码】B

    【文章编号】100-4963(2009)08-0549-02

    近年来.随着糖皮质激素外用制剂的广泛使用，激素依赖性皮炎(hormone dependencedermatitis，HDD)逐渐增多，已成为皮肤科的常见病。本病具有多形态损害、对糖皮质激素依赖、反复发作等特点，严重影响患者的容貌及身心健康。目前，国内外皮肤科专著尚未将本病作为一种独立的疾病加以阐述，在临床工作中对本病的概念、命名、定义、临床表现、诊断及治疗缺乏明确的统一标准。

    因此.有必要对上述内容制定标准。当然，诊治指南不是一成不变的.随着新的循证医学证据和药物的出现，它需要经常更新。

1.命名

在诸多文献中，本病分别有激素依赖性皮炎、糖皮质激素依赖性皮炎、皮质类同醇激素依赖性皮炎、激素性皮炎等命名。根据外用糖皮质激素理论及临床表现，命名为“糖皮质激素依赖性皮炎”，简称“激素依赖性皮炎”更为确切。

2.定义

由于长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重，迫使患者使用糖皮质激素，并称为激素依赖性皮炎。

3.诱因

①糖皮质激素使用不当：不能正确、合理地为患者选择合适的外用糖皮质激素。

②适应证选择不当：对一些应慎用糖皮质激素的皮肤病，如痤疮、酒渣鼻、面部难辨认癣、黄褐斑等，长期使用中、强效糖皮质激素。

③用药部位选择不当：对不适宜选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素的部位.如面部及婴幼儿皮肤也选用了该类糖皮质激素。

④外用时间过长：使用高效糖皮质激素时间>20d.低、中效糖皮质激素>2个月。

⑤将糖皮质激素当化妆品使用：将糖皮质激素掺进化妆品中，长期使用所谓”特效嫩肤、美白”化妆品后产生依赖。

4.临床表现及分型

    4.1临床表现

    皮损表现：

    ① 皮肤变薄、潮红伴毛细血管扩张;

    ②痤疮样皮炎：粉刺、丘疹及脓疱;

    ③ 色素沉着;

    ④ 皮肤老化：皮肤干燥、脱屑、粗糙，甚至萎缩;

    ⑤毳毛增粗变长。自觉症状：自觉有灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感。

4.2临床分型

    根据皮损发生部位分为三型：

    ① 口周型：皮损主要分布于口周离唇3-5cm的区域。

    ②面部中央型：皮损主要分布于双面颊、下眼睑、鼻部及额部，通常口唇周围皮肤正常。

    ③弥散性：皮损分布于整个面部、额部和口周皮肤。

5.诊断依据及鉴别诊断

    诊断依据：有明确糖皮质激素用药史(可根据外用糖皮质激素高、中、低效的使用时间确定)为基本条件，加上一二种上述临床表现，并根据皮损发生部位可诊断。并进行临床分型。本病应注意与寻常痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎、颜面播散性粟粒性狼疮及面部难辨认癣等皮肤病进行鉴别。

6.治疗

    6.1一般治疗

    6.1.1健康教育由于本病易反复，常引起患者烦躁、焦虑、情绪悲观。因此，应让患者充分了解疾病是可以治愈的，以减少患者的恐惧，增强治疗的信心。但由于疗程相对较长。应指导患者需有配合医师治疗的思想准备，以取得患者的信任和合作。

    6.1.2 日常护理长期外用糖皮质激素易导致皮肤变薄.发生炎症反应。皮肤屏障功能被破坏.皮肤对外界各种理化刺激的敏感性增高，每遇日晒、风吹、炎热及进食刺激性食物后症状加重。因此，应配合使用能恢复皮肤屏障功能的防敏、保湿医学护肤品，以降低皮肤敏感性。急性期，可行冷喷、冷膜治疗;避免面部按摩。

    6.1.3饮食尽量避免食用辛辣、刺激食物及饮酒。多食蔬菜、水果等富含维生素的食物。

    6.2药物治疗

    6.2.1西医治疗。

    外用药物：

    ①糖皮质激素递减疗法：对病程长、停药后反应剧烈者，采用糖皮质激素递减法，直至停用：A.由强效制剂改用弱效制剂;B.由高浓度改为低浓度制剂;C.逐渐减少用药次数.延长使用间隔时间。对病程及用药时问较短，停药后反跳较轻者.可停止使用糖皮质激素制剂。

    ②糖皮质激素替代治疗：钙调神经酶抑制剂，如他克莫司软膏，每日外用l或2次;非甾体类制剂，如丁苯羟酸乳膏、乙氧苯柳胺乳膏、氟芬那酸丁酯软膏.每日外用1或2次。

    ③对伴痤疮样皮炎者的治疗：待皮肤屏障功能恢复后，加用5%硫磺乳剂、过氧苯甲酰凝胶、甲硝唑乳剂等。

    ④对伴色素沉着者的治疗：待皮肤屏障功能恢复后。加用3%氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂。

    系统治疗：

    ① 抗敏药物：氯苯那敏、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀等。

    ②抗炎治疗：羟氯喹、吲哚美辛、阿司匹林、雷公藤多苷、甘草酸苷等。

    ③其他治疗：伴痤疮样皮炎可加服米诺环素、四环素、丹参酮、维胺酯及替硝唑等。伴色素沉着可补充维生素C、维生素E、谷胱甘肽等。

    6.2.2中医治疗

    中医治疗可根据皮损、自觉症状和舌苔、脉象进行辨证论治。主要以祛风、清热、解毒、凉血、润燥、养血为原则.可采用内治，或内外兼治相结合的方法进行治疗。

    内治：

    ①风热客肤的证候特点：皮肤潮红、丘疹，伴瘙痒、轻微灼热。常见舌红，苔薄黄。治法：疏风散热止痒。方药：桑菊饮或枇杷清肺饮加减。瘙痒明显可加青蒿、防风、蝉蜕。痤疮样皮损宜选枇杷清肺饮。②热毒蕴结证候特点：皮肤红肿、丘疹、脓疱。伴灼热、痒痛。可有烦躁易怒等。常见舌红，苔黄，脉数。治法：清热解毒凉血。方药：凉血解毒汤或清营解毒汤加减。皮损鲜红可加水牛角、大青叶。肿胀明显可加白茅根、生薏仁、白鲜皮。脓疱较多可加野菊花、蒲公英。③阴虚内热证候特点：皮肤潮红、干燥，表皮菲薄、发亮，或有烘热、紧绷感。多伴心烦不安、口干欲饮，常见舌红少苔。脉细数。治法：养阴透热降火。方剂：青蒿鳖甲汤或大补阴丸加减。表皮菲薄明显可加天冬、石斛、枸杞。毛细血管扩张、色红可加红条紫草、槐花。④血虚风燥证候特点：皮损暗红、干燥，毛细血管扩张、色素沉着或色素减退，或瘙痒。可伴眩晕、失眠。常见舌淡苔薄白，脉细。治法：养血润燥祛风。方药：四物消风饮或当归饮子。失眠可加酸枣仁、五味子、龙齿。毛细血管扩张、色暗可加用丹参、红花。色素沉着可加用田七、白芷。

    外治：

    ①红斑、丘疹可选用三黄洗剂、青黛散外搽。②红肿、渗液可选用紫草、地榆、马齿苋、苦参、黄芩、黄柏水煎冷湿敷。③干燥、脱屑可用复方蛇脂软膏外搽。附中药方剂：①桑菊饮(《温病条辨》)：桑叶，菊花，杏仁，连翘。薄荷，桔梗，甘草，芦根。②枇杷清肺饮(《医宗金鉴》)：枇杷叶，桑白皮，黄连，黄柏，人参，甘草。③凉血解毒汤(《医宗金鉴》)：生地黄，紫草，丹皮，红花，连翘，白芷，当归，黄连，甘草，桔梗。灯心草。

    ④清营解毒汤(《疡科心得集》)：鲜生地，银花，丹皮，赤芍，山栀，地丁，甘草，连翘。⑤青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)：青蒿，鳖甲，细生地，知母，丹皮。⑥大补阴丸(《丹溪心法》)：黄柏，知母，熟地黄，龟板。⑦四物消风饮(《医宗金鉴》)：生地，当归，赤芍，川I芎，荆芥，防风，白鲜皮。蝉蜕，薄荷，独活，柴胡、红枣肉。⑧当归饮子(《济生方》)：当归，生地，白芍'J1139，防风，白蒺藜，何首乌，荆芥，黄芪，生甘草。

    6.3物理治疗

    ①强脉冲光及红光：使用较低能量、较长波长的强脉冲光(590～1200 nm)及红光(635 nm)。对敏感性皮肤进行非剥脱性、非介入性治疗。可减轻炎症、降低皮肤敏感性.达到修复皮肤的作用。

    ②激光脱毛：针对毳毛增生患者.在其皮肤屏障功能恢复后，可进行激光脱毛治疗。

    6.4原发病治疗

    待激素依赖性皮炎症状消除后.应规范治疗原发的皮肤病，如痤疮、黄褐斑、面部皮炎等。

7.预防

    合理选用糖皮质激素：

    ①面部及婴幼儿皮损最好避免选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素。如需使用，应尽量选用弱效、不含氟的糖皮质激素.使用时间不要超过1个月。

    ②痤疮、酒渣鼻、浅表真菌病等皮肤病应尽量不选择外用糖皮质激素。嘱咐患者不要使用含糖皮质激素的化妆品。

参考文献

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