中国黄褐斑治疗专家共识(2015)

    《中华皮肤科杂志》，2016，49(8)：529-532

    中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组

    中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心

    中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组

    中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组于1994年制定了《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》，其后于2003年和2009年又做了两次修订。2015年12月，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组，在杭州共同修改制订了中国黄褐斑治疗专家共识(2015版)。

    黄褐斑(melasma)是一种面部获得性色素增加性皮肤病，多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部。皮疹常分布对称，发展缓慢，可持续多年。其发病机制尚未完全阐明，治疗困难，易复发。

一、病因及诱因

    遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素，色斑处血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱可能也参与了黄褐斑的发生：①遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一，所有人种均可患黄褐斑，但发病率存在人种差异，深肤色人种发病率较高，有家族史的患者容易出现治疗抵抗，迁延不愈[1-2];②日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素，但不是黄褐斑发病的唯一因素[1，3];③妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等是最常见的黄褐斑诱发因素[1-2，4];④色斑处真皮组织中小血管的数量及体积显著增加，局部血管内皮生长因子(VEGF)表达明显升高[5];⑤表皮屏障功能下降，与慢性紫外线照射致皮肤老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代谢障碍有关[6]。表皮屏障功能下降，进而使色素屏障功能减弱，黑素代谢紊乱，使黑素颗粒在表皮沉积[7]。

二、黄褐斑的疗效判定标准

    1. 黄褐斑面积和严重指数(MASI)：按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：前额(F)30%、右面颊(MR)30%、左面颊(ML)30%、下颌(C)10% 4个区域进行评估。依色素斑在这4个区域的比例，分别计分：1分为< 10%，2分为10% ~ 29%，3分为30% ~ 49%，4分为50% ~ 69%，5分为70% ~89%，6分为90% ~ 100%。颜色深度(D)和均匀性(H)评分：计为0 ~ 4分：0为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。MASI =前额[0.3A(D + H)] + 右面颊[0.3A(D + H)] + 左面颊[0.3A(D + H)] + 下颌[0.1A(D + H)]。最大为48分，最小为0。

    2.主观评价：医生整体评价(PGA)[8]：根据色斑治疗后残留情况，计为0 ~ 6分：0分为完全清除(100%)或仅残留极少的色素沉着，1分为色斑基本被清除(≥ 90%)，2分为色斑明显改善(75% ~ 90%)，3分为中度改善(50%~ 74%)，4分为轻度改善(25% ~ 49%)，5分为无改善(<25%)，6分为较治疗前加重。

    3. 患者自我评价：通过问卷形式，调查患者对疗效的满意度，分为非常满意(改善 ≥ 75%)、满意(改善50% ~ 75%)、一般(改善25% ~ 50%)、不满意(改善 ≤ 25%)，统计满意率。

    4. 客观评价： ①扫描反射比分光光度仪检测： 可在治疗前后不同时期，对色斑进行测定，确定CIE-L*a*b*值[L*：皮肤的黑白亮度(黑素);a*：皮肤的红绿平衡(血红蛋白);b*：皮肤的黄蓝平衡(脂色素)];②皮肤测试仪等可定量测定治疗前后的皮肤黑素和血红蛋白变化情况;③VISIA图像分析系统：采用标准、紫外、正交偏振等不同的光源把不同层次的皮肤状态给予量化。黄褐斑患者一般主要通过表面色斑、紫外线色斑、棕色色斑来判断色素的多少、分布范围、面积大小、色素深浅及毛细血管情况，治疗前后对比，可以评价色素及血管改善情况;④皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜观察色素、血管和呈树枝状增殖的黑素细胞数量及形态改变情况。

三、治疗原则

    目前对黄褐斑仍缺乏特别有效的治疗方法。基本策略：避免诱发因素，强调防晒，注重保湿和修复皮肤屏障，合理选择外用药;恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。

    治疗目标：色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失。治疗策略：抑制黑素细胞活性，减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏。治疗应考虑的因素：发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病，还可结合无创性皮肤检测：如Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜，观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况，选择适合的治疗方法。

    1. Wood灯及玻片压诊色斑，可见到几种不同变化[9]：

    色斑在Wood灯下色素增强，玻片压诊不褪色，治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运，促进黑素降解为主。色斑在Wood灯下色素大部分增强，玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强，玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡，说明有血管及炎症因素参与，应在抗炎、改善微循环(如用灯盏细辛、甘草酸苷等)的基础上再行抑制黑素合成的治疗。

    2. 皮肤共聚焦显微镜检查：

    皮肤共聚焦显微镜下观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布，有助于选择不同的治疗方案。如色素颗粒以表皮分布为主，黑素细胞树状突起较多，且近期有曝晒史，应以药物治疗为主，不建议激光治疗。

    3. 皮肤镜检查：黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变[10]。对于血管改变明显的患者应考虑给予氨甲环酸及激光治疗。

四、治疗细则

    (一)基础治疗：

    1. 避免诱发因素，调整生活方式： 避免服用引起糖皮质激素水平变化的药物;避免服用光敏性药物;劳逸结合，保证睡眠充足;调整心境，缓解紧张焦虑;规律而适宜的饮食[11]。对于敏感性皮肤患者，化妆品的正确选择和使用十分重要。患者年龄越大或病程越长，治疗难度越大，建议及早治疗。

    2. 防晒：日光照射是黄褐斑发生的主要因素，防晒是所有黄褐斑的基础治疗，也是其他治疗必须配合的重要措施[1，3，11]。建议使用SPF ≥ 30，PA+++的广谱(UAB + UBA)防晒剂，需要每日使用，每隔3 ~ 4 h涂搽1次，每次2 mg/cm2，以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。

    3. 修复皮肤屏障：

    研究显示，黄褐斑皮损屏障异常，对日光暴露部位的皮肤色斑在使用脱色剂的同时还应注意皮肤保湿和屏障功能修复。建议在医生指导下使用具有抗敏、保湿作用的医学护肤品，增强皮肤耐受性，促进皮肤屏障修复[7，12]。

    4. 治疗相关疾病：积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病。

    (二)局部药物治疗：

    1. 氢醌及其糖苷衍生物：被认为是黄褐斑的一线治疗药物[13]。常用浓度是2% ~ 5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次，治疗后4 ~ 6周可有明显效果，6~ 10周效果最佳，好转率可以达到37% ~ 72%。氢醌的不良反应： 刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效(又被称作Kligman三联配方)。熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物[14]，局部使用刺激性比氢醌小。

    2. 壬二酸：临床上常用15% ~ 20%的乳膏。每日2次，疗程约6个月。1% ~ 5%患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感， < 1%患者有红斑、干燥、脱屑、刺激，可引起接触性皮炎。

    3. 果酸化学剥脱术：果酸是治疗黄褐斑一个有效的辅助方法，其浓度< 35%[15-16]。治疗频率为2周1次，4 ~ 6次为1个疗程。不良反应：术中治疗区域暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感;术后1 ~ 2 d，局部轻度发红、疼痛;术后3 ~ 7 d可能出现结痂或脱屑。治疗禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病;局部为创面或近期拟作其他手术;近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者;术后不能严格防晒者;免疫缺陷患者;妊娠和哺乳期妇女;果酸过敏者。此方法具有一定的皮肤刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其是深肤色的患者应慎重。

    4. 其他：外用左旋维C、熊果苷、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶[17]、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作为外用制剂。

    (三)全身药物治疗：

    1. 维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强[18]。推荐口服为主，维生素C 0.2 g每日3次，维生素E 0.1g每日1次。

    2. 谷胱甘肽：谷胱甘肽常与维生素C联用，均可口服或静脉注射。

    3. 氨甲环酸：

    可竞争性结合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)结合位点，从而抑制黑素合成，还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用[19]。可口服或静脉给药，口服是最方便有效的用药方式，小剂量即有效，用法为250 ~500 mg/次，每日2 ~ 3次，用药1 ~ 2个月起效，治疗时间越长，疗效越好，建议连续使用6个月以上。氨甲环酸安全性较好，常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用。

    (四)中医中药：

    中医对本病病因病机的认识目前比较一致，即脏腑辨证与肝、肾、脾有关，气血辨证则与气滞、血瘀相关。治疗常以疏肝理气、滋补肝肾、健脾益气为法;根据无瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不离血、久病必瘀，活血化瘀法贯穿始终，治疗疗程较长，一般3～6个月。

    1. 内治法：应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔等不同表现综合分析，辨证论治，随症加减。

    (1)肝郁气滞证：面部皮肤多呈深褐色，胸胁胀痛，烦躁易怒，月经不调，舌质红或有紫斑，脉弦。治以疏肝理气法，汤剂以逍遥散加减，常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

    (2)脾失健运证：面部皮肤多呈深或淡黄褐色，便溏，舌淡胖，齿痕，苔薄，脉濡细。治以健脾益气法，汤剂以参苓白术散合补中益气汤加减，常用中成药有人参健脾丸、参苓白术丸、健脾舒肝丸等。

    (3)肾气不足证：面部皮肤黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足热，可有形寒肢冷，五更泄泻，舌淡或红，苔少;脉沉细。治以滋补肝肾法，汤剂以六味地黄丸合右归丸加减，常用中成药有六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、滋补肝肾丸等。

    2. 外治法：方法较多。临床常用中药磨粉制成膏霜剂外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以内服方之药渣先熏后湿敷等等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、苡仁、荆芥、冬瓜仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期2～6个月。

    3. 其他疗法：包括针灸、刮痧、脐贴、穴位埋线、拔罐、中药等离子导入及中药熏药等。

    (五)激光/强脉冲光治疗：

    激光和强脉冲光(IPL)治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制，无论选择激光还是IPL，参数设定都要比较温和[20-21]。Q开关的大光斑低能量或点阵模式以及点阵激光具有一定临床疗效，且复发程度较轻，可在临床应用，但是目前不推荐作为临床长期维持治疗的手段。具体如下：①调Q和点阵激光：可供选择的波长：1 064、694、1 450、1 540、1 550、1 927 nm等，建议2~ 4周1次，治疗6 ~ 10次。临床实践表明，大光斑低能量或点阵模式的调Q 1 064 nmYAG激光效果相对较好，不过连续治疗次数不宜超过15次;②IPL：对于某些黄褐斑有一定的效果，一般每3 ~ 4周治疗1次，治疗不超过5次。

    因黄褐斑的确切发病机理不清，目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。共识中引用的国内外治疗方案，大多数缺乏大样本随机对照研究，仅为色素病学组专家们的认识及经验。中医中药治疗黄褐斑有效，但需要加强循证医学证据的积累。

参与共识起草专家名单(以姓氏笔画为序)

卢忠(复旦大学附属华山医院皮肤科)、乔树芳(天津市中医药研究院附属医院皮肤科)、刘清(北京中医医院皮肤科)、朱光斗(上海市第一人民医院皮肤科)、牟宽厚(西安交通大学第一附属医院皮肤科)、许爱娥(杭州市第三人民医院皮肤科)、许斌(武汉市第一医院皮肤科)、何黎(昆明医科大学第一附属医院皮肤科)、宋秀祖(杭州市第三人民医院皮肤科)、宋智琦(大连医科大学附属第一医院皮肤科)、张峻岭(天津市中医药研究院附属医院皮肤科)、李春英(第四军医大学西京皮肤医院)、李珊山(吉林大学白求恩第一医院皮肤科)、李铁男(沈阳市第七人民医院皮肤科)、杜娟(北京大学人民医院皮肤科)、郑志忠(复旦大学附属华山医院皮肤科)、郑捷(上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科)、柳曦光(黑龙江省医院皮肤科)、赵广(解放军空军总医院皮肤科)、项蕾红(复旦大学附属华山医院皮肤科)、骆丹(南京医科大学第一附属医院皮肤科)、高天文(第四军医大学西京皮肤医院)、栾琪(第四军医大学西京皮肤医院)、涂彩霞(大连医科大学附属第二医院皮肤科)、秦万章(复旦大学附属中山医院皮肤科)、贾虹(中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院皮肤科)、傅雯雯(复旦大学附属华山医院皮肤科)、温海(第二军医大学附属长征医院皮肤科)、鲁严(南京医科大学第一附属医院皮肤科)、雷铁池(武汉大学人民医院皮肤科)

    DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.08.001

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